「給你賺錢買藥吃？還買不到！」－專訪吳全峰副研究員談健康權、國際貿易和社會平等 （下篇）
2021/02/25
攝影：汪正翔
貿易、健康與人權的不平衡關係
江：為什麼跟世界貿易組織相比，世界衛生組織（WTO）沒有發展出所謂的爭端解決機制?為什麼大家給予WTO這麼大的力量，卻不願在健康權利減損時賦予WHO一些牙齒或棍棒來保衛人類健康?
吳：因為國際貿易會帶來很大的利益，經濟利益是顯而易見的；我們很難從健康獲得更大的利益。
江：可是諾貝爾經濟學獎得主Amartya Sen指出「健康是人類社會追求所有事物時最根本的必要條件」，若沒有健康，即便要去追求經濟利益也是寸步難行。
吳：是的，Amartya Sen曾經舉出一個非常明顯的例子。他拿印度與巴西做比較，兩個國家有相同的經濟成長率，但印度將之用在公共服務與設施上（包括醫療照護體系），而巴西則直接回饋給民眾（如用減稅的方式），讓民眾自己決定運用的方式；而兩個國家對於醫療照護體系之不同態度，便使兩國民眾之平均餘命形成明顯的差距（印度遠高於巴西），而印度社會便可將民眾延長的平均餘命轉換成為勞動力，進一步創造社會收益。
但對於民眾或政府而言，巴西的政策帶來的是眼前的直接經濟效益，而印度的政策卻是長遠而不可預期的利益。（健康相對而言並沒有那麼明顯的影響力。）因此，在貿易政策上，自由貿易協定可以帶來亮眼的經濟成長率，就算因為貿易而犧牲「藥品近用率」（可以購買的藥變少了），因為後者的影響不是明顯立即可察覺的，多數國家仍會選擇貿易優先。
而這也變成貿易、健康與人權間不易維持平衡關係的最重要原因：由於中低收入國家對於富有工業國家的龐大市場，往往有極大的經貿依存性，並希望藉由國際貿易取得更大的經濟利益，也使得經濟壓力在貿易、健康與人權的衝突中扮演極重要之角色，甚至破壞三者平衡而導致貿易佔據極為優勢之地位。
江：這不就等於說，權利也有高低之分?
吳：權利沒有高低之分，只是國家在如何對待權利與利益一事上，會有不同的優先排序。也就是說某些國家會把經濟利益放在比較前面，而貿易對於健康的影響放在相對比較後面的位置。
江：其實你的論文中提到，曾有國際組織嘗試協調國際貿易與健康的衝突，是否有實際的例子可以說明？例如WTO的爭端解決小組或是上述機制在面對各國制定看來會造成貿易障礙的公共衛生法規時，是否會考慮這些個別國家所面對的問題?
吳：現在WTO在一些規範中已經強調必須把健康納進去，或者我們看到WTO的杜哈宣言（全名為《關於TRIPS協定與公共衛生的杜哈宣言》（The Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health, 2001）以及2003年WTO總理事會（General Council）的「執行公共衛生宣言第六段決議」（Implementation of Paragraph 6 of the Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health，WT/L540, 30 Aug. 2003），基本上都納入了健康的概念。
但理論與實際執行上仍存在一定之落差，各國是否尊重WTO相關宣言與決議，是否藉由自由貿易協定將WTO規定架空，都是目前在面對貿易、健康與人權的衝突時，所要處理的難題與挑戰。
江：把「健康權」的概念納進去考量，跟實際上最後做出貿易爭端裁決時，兩者之間還是會有落差吧?
吳：對。問題在於，那些決議文或要求的存在，某種程度上就是各國衝突或妥協的結果。因此，真正去踐行時，可以看到許多貧窮或中低收入國家既無法滿足WTO所設定之嚴格要件，也無法藉由WTO的例外規定達成國家真正的健康需求。
貧窮國家一方面要滿足平衡健康與貿易的要求，勢必面臨限縮與調整本國法規的挑戰。但另一方面，貧窮國家還要面對富有國家以經貿實力作為談判籌碼的步步進逼。這對貧窮國家而言，勢必造成國內健康照護制度與法規在國際貿易的影響下變得左支右絀。
我不能說WTO沒有考慮到健康或是健康人權，它基本上有嘗試去做調和，但是這樣的調和是否能夠具體落實，是一個問題。另外，WTO在許多例外規定中，會要求附加科學條件或科學證據作為參照，但貧窮國家是否有能力或設備進行相關研究並取得關鍵性的科學證據，則是另一個故事了。
為什麼大家不相信國際通過的科學標準？
江：這個必須依據科學證據或是國際標準，否則不能制定有礙貿易的本國衛生法規，經常是各國政治爭端的引爆點。我國目前深陷此風暴中。
許多人認為已經有經過科學檢證的國際標準了，為何不能接受？另一些人認為那些國際標準根本沒有達到真正的國際共識，因為國際標準背後也有國際政治的角力。
我們也知道國際組織內的決議並非都採多數決，更多是以共識的方式來決定，有時是強國之間的默契，有時是弱國之間的結盟，我們可能永遠無法知道其內情，然而那個所謂的國際標準還是做出來了。請問你的看法如何?
吳：這牽涉到全球正義的問題。當初WTO決定訂出標準時，它很單純的只是希望有一個科學證據、科學標準作為決策的依據與基礎，而WTO將這件工作委託給專業機構（CODEX）去做出決定。
原本這個專業機構只是單純的要訂出科學標準時，對於國際貿易並不會產生影響時，它可能比較可以客觀地去做出決定。但是當WTO賦予這個機構一定之權力時，卻可能造成這個專業機構的組織決策過程產生質變，各國可能會有不同的考量去影響其決策機制。以萊克多巴胺的安全標準制定而言，許多學者便發現CODEX的決定背後有極為明顯的政治操作痕跡。
此外，同樣難解的是，在各國討論國際標準的過程當中，參與者究竟代表的是舉國人民還是執政黨本身的利益？這在民主國家中較容易解決，至少可透過選舉或國會辯論納入多元意見，但專制國家卻很有可能只是代表特定階級的利益。在國際組織內卻很難去克服這樣的問題，因為在主權國家的概念下，每個國家的代表性均需要被尊重。
但在此次Covid-19的疫情下，情況漸漸有所改變，各國開始意識到在全球健康治理的架構下，以國家為基礎的決策模式可能忽略健康需要以人為本的基本精神，進而誘發討論多元參與。也就是納入非會員國、非政府組織、甚至個人。這是否能解決WHO以主權國家為決策與治理基礎而可能產生的困境，仍是一條漫長而坎坷的道路，只能繼續觀察其將如何發展。
國際貿易到底可以為健康權作什麼？
江：在剛剛提到你所撰寫的 International Trade, Public Health, and Human Rights一文中曾提及，TRIPS（GATT達成的《與貿易有關的智慧財產權協定》）彈性地試圖平衡智慧財產權與公共衛生健康的衝突，為何你們有這樣的結論?
吳：因為TRIPS下面，例如強制授權，就是某種程度提供了彈性，在智慧財產權下允許例外的狀態。不過到底在什麼狀態下可以援引強制授權，當時的富國與窮國爭執了很久，例如南非與巴西希望援引強制授權來制定國內法，以生產愛滋病藥物，但美國藥廠就直接在南非提起訴訟。此舉引起了全球的爭議，當時的柯林頓總統才提出美國自己的AIDS政策，並要求美國藥廠有所節制，最後藥廠撤訴。
從前述例子可以發現，TRIPS協定雖然有給予彈性，但是哪些情況下可以豁免（exemption），則會產生爭議。所以後來又出現杜哈宣言，而杜哈宣言形塑過程中又出現另一個爭執，就是前面提到過的哪些疾病可以被包括在強制授權的範圍內，而製藥先進國與非製藥先進國便有完全不同的考量。曾經泰國希望對於非傳染性疾病藥品強制授權，便被WTO打回票。
所以，TRIPS事實上是有嘗試在貿易與健康的衝突上去做一些平衡。然而我認為，問題出在這些爭論的過程中，並沒有將人權納入考量，WTO還是用非常直觀的方式去解決健康與貿易的衝突。沒有去探究基於貿易產生的健康衝擊影響，是直接立即的或間接的？衝擊範圍對於健康權之侵害到什麼程度？國際貿易所形成之國內政策變動（智慧財產權之保障更加嚴格）對健康權之限制是否具有正當性？這些問題在貿易與健康的衝突中都沒有被討論。因此，從人權的角度來看，就很難合理化國際貿易下智慧財產權限制之擴張。
江：大家都說新的FTA（自由貿易協定）相較於WTO下的協定，會對健康人權造成更大的侵害或風險，你如何看待?
吳：我認為的確有這個風險。以TRIPS來說，它只是對智慧財產權的最低限度保障，並不禁止其他國家有更嚴格的保障，所以許多國家會透過簽訂FTA的方式去迴避掉WTO下的一些規範，並在FTA中納入許多TRIPS-plus（亦即較TRIPS更為嚴格的規範）的規定，如對藥品近用權利有嚴重影響的專利連結、資料專屬保護制度。只要沒有違反WTO的規定，國家間均可以做更自由的安排。當FTA越來越普遍，WTO的相關規定，尤其是為保護健康權而設定的例外規定，便有可能被架空。
江：最後想請問，做為健康人權研究者，對於國內的現況與政策有何建議或是期待?
吳：政府在形成相關政策或法律時，應該要進行「健康人權影響評估」（right to health impact assessment），以瞭解對健康權的影響層面。決策者應該整體地去看政策對於民眾的健康權會造成什麼樣的影響。
必須要強調的是，健康權並不是一個絕對權利（absolute right），它並不是不能限制的，也必須和其他權利進行權衡。但比較遺憾的是，目前台灣決策者或許知道某些政策或法案對於健康有影響，但最後決策決定限制健康權時，往往缺乏一個完整的評估機制，說明對健康權的影響內容為何、影響程度多深、希望達成的公共利益為何、是否有其他手段可以替代、是否有適當的補償或申訴機制等。決策整往往以空泛的「利大於弊」作為理由，而未能做更完整明確的說明。
針對上述的困境，我認為原因是國內對於健康權的內涵、國家保障健康權義務的界線，仍缺乏深入且全面性的討論。因此，台灣社會（法院當然不例外）應該正視健康權的重要性，以及它可能帶來的衝擊。而政府在面對民眾主張健康權時，應該更積極地面對可能帶來之挑戰，藉由理論與實務的充實，才能使台灣的健康權架構更為完整，並發揮其應有保障民眾「最高可達到健康水準」（highest attainable standard of health）的功能。
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