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「給你賺錢買藥吃?還買不到!」-專訪吳全峰副研究員談健康權、國際貿易和社會平等 (上篇)

2021/02/25
採訪、撰稿:江素慧博士(台灣健康人權行動協會理事長)
攝影:汪正翔


吳全峰副研究員是國內少數從事健康權的學者。他去年接受國際衛生法知名學者Lawrence O. Gostin邀請,與吳建輝副研究員(本院歐美所)於Foundations of Global Health and Human Rights書中共同撰寫一章,探討國際貿易、人權與健康的關連性。

吳老師從大學開始就對於健康人權有著濃厚的興趣,同時在公共衛生系與法律系雙主修。但是,公共衛生學與法律學雖然共同分享一些價值,如平等與正義,但在典範上有不小差異。

公共衛生學重視群體健康(population health)、公共利益與效率,而法律學一般則較重視個人權利與程序。在兩種學科的共同訓練和衝擊下,激發他進一步研究公共衛生政策與法律的衝突、矛盾與平衡。簡單說,吳老師的研究取向就是試圖讓公共衛生與人權對話,形塑健康權之態樣和內涵。

但是,究竟什麼是健康權?健康是人權嗎?在全球受到Covid-19疫情持續肆虐的當下,各種對於人類健康及權利的威脅,似乎只有越來越大,看不到終點。我們在一個溫暖的冬日午後訪問吳副研究員,聽他娓娓道來對於健康權研究的執著與願景,或許是給予下一輪健康人權研究的備忘錄。
 
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「健康」人人想要,但是國家怎麼滿足人民的健康權?

江:民眾對於健康的關注在此波疫情結束仍遙遙無期的情況下,似乎變得更顯著。想請教吳老師,到底什麼是健康權?它跟民眾較為瞭解的其他人權,例如言論自由,有什麼不同?說到底,什麼叫做健康?

吳:這要回到一個根本的問題,就是健康到底是不是一種權利?這是許多國家與學者都在爭論的問題。

以台灣為例,國家並不是沒有保障民眾健康,全民健康保險的實施便是一個例子。但當國家保障健康時,這究竟算是國家賜予民眾的恩惠(philanthropy)或利益(interest),還是國家的義務(obligation)?如果是前者的話,那國家便可以隨時地、恣意地限制或剝奪給予民眾的恩惠內容與範圍。但若是後者,則民眾是有權利向政府要求,在科技發展允許範圍內,滿足人民的健康需要。而且,國家在沒有正當理由的前提下,不能任意地限制民眾的健康權。

國際社會在1960年代透過《世界人權宣言》、《經濟社會文化權利國際公約》與《世界衛生組織憲章》,確認了健康人權在國際人權體系之地位。甚至,許多新興國家的憲法中(如南非憲法),也已經把健康權明定為憲法保障的人民基本權利,要求國家應該保障這項權利的實現。

可是,即使健康已經被賦予了國際人權或憲法權利之地位,但因為健康概念的複雜,以及該權利涉及「資源耗用」,說白話就是「資源有限,要怎麼分配」的問題,它的具體權利內涵和國家義務界線,往往呈現模糊之狀態。在具體個案上,健康權的主張很難具體化,阻礙了民眾在法院或政策上進行論據充分的權利主張。

舉例而言,《世界人權宣言》對於健康的描述著重在相對狹隘的疾病與失能等醫療需要,《世界衛生組織憲章》則將健康定義為最廣泛的生理、心理、社會的安適狀態(well-being),而《經濟社會文化權利國際公約》則折衷地將健康權之保障範圍限縮在生理與心理健康(而排除社會健康)。

「健康」到底是什麼?其實我們問每個人,獲得的答案可能也不太一樣。這個概念本身的複雜性導致健康權保障範圍的分歧,間接地影響了健康權之理論發展與實務操作,造成健康權的權利主張界線更難劃定。

當國家義務範圍不明確時,許多國家對於是否以及如何滿足健康權保障,更是踟躕不前。畢竟健康需要之滿足是沒有上限的,我們從世界各國的健康照護支出比例,逐年上升便可得知。但就像前面說過的,國家資源有限,如果承認民眾可以任意地向國家主張健康權保障,那麼國家預算規劃與政策推行,就可能受到極大的衝擊。
 
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健康權的大躍進:第14號一般性意見書

這個問題到了世紀交接之際,才出現改變的契機。

聯合國經濟社會文化權利委員會在2000年通過第14號一般性意見,它的內容除了具體闡述健康權的內涵,提供評估健康權的基本要件外,更嘗試描繪出國家針對不同的健康人權進行排序:尊重(respect)、保障(protect)、實踐(fulfill),讓健康人權的國家義務界線更清晰。這份意見書以健康人權保障義務的「漸進滿足」(progressive realization)作為基礎,雖然內容仍稍嫌空泛,但至少已經提供了基本的理論基礎與架構。在這之後,健康權的相關討論才開始豐富起來。

所以跟其他權利比較起來,健康權算是一種比較新興的權利。而國家對於人民健康的義務範圍,以及民眾如何主張健康權的權利內涵,都是目前學術界與實務界積極嘗試形塑的重要目標。

我這邊想要特別就健康權的保障內涵,再多做一些說明。

傳統上,大部分人認為健康是由生物醫學模式(biomedical model)來界定,而排除生理或心理因素就能恢復健康。但是這種定義過於狹隘,目前多數社會已經逐漸接受健康的定義在理論上必須更為擴大。但要擴散到什麼程度?

這涉及三個不同的因素影響。首先是科學的限制,因為健康權之內容在於照護(care)而非治癒(cure),所以,第14號一般性意見已經明確指出健康權不應該被理解為:讓人民處於健康狀態之權利(right to be healthy)。民眾若面臨一種科學尚未能處理的不治之症,不能主張國家有耗盡所有資源協助他或她發展出治癒不治之症,並且恢復健康的權利。

其次,健康的內涵並不單單是客觀的生理或心理功能判斷。因不同區域、國家、文化、種族對健康的不同主觀價值判斷,而有所差異,並發展出不同的內涵,進而影響健康權之主張。學者或國際人權組織雖然嘗試在健康權之內涵上劃出界線,但那條界線是否具有普遍性的標準(universal standard),或者應該尊重文化相對性(cultural relativism),也是健康權發展的爭議所在。

第三,世界衛生組織所發佈的報告中,已經把健康的社會決定因素(social determinants for health)納為健康權保障的重要要素,內容包括貧窮、社會地位、壓力、工作環境、社會隔離、失業、社會支持等。這不僅使健康權的內涵,進一步擴張至社會健康,並與其他權利(如就業權、環境權等)產生重疊。

從前述討論來看,不難發現健康概念的複雜性,對健康權的權利主張範圍與內容,造成極大之影響。尤其,一方面嘗試限縮健康權的內涵,讓它可以更加具體。但另方面又認為有許多影響健康的因素,而不斷擴張健康權內容。

這兩股力量之間的矛盾與拉扯,構成了健康權發展過程中諸多討論與激辯。
 
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健康權在我國憲法上的基礎

江:我國憲法第157條規定了「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」,這可不可以當作健康權的憲法基礎?

吳:憲法第157條不能算是憲法上健康權的法源基礎。

憲法第157條是規定在基本國策章,而非基本權利那一章,所以,保健事業或公醫制度只屬於國家政策的一環,不是個人性的基本權利。如果把這個規定當作是健康權的憲法法源依據,就會讓權利與利益之間的重疊現象,無法釐清。上面說到的健康權發展困境,也就是「民眾健康保障」屬於「國家恩惠」,就會重新上演。同樣的狀況也會出現在憲法增修條文第10條第5項:「國家應推行全民健康保險,並促進現代和傳統醫藥之研究發展」。這同樣不是基本權利條款。

我個人認為,健康權應該從憲法第22條的概括性權利推導出來。這樣才能確認國家有義務對人民提供維持健康所需之照護服務、藥物或設施,而民眾也才能享有「近用健康照護體制」,以確保最大限度「可達到健康標準」的權利。

一旦我們確認了健康權是憲法保障的基本權之後,國家雖然仍然可以拿「資源有限」作為正當理由來限制民眾健康權之範圍,但在這個過程中,國家必須負擔舉證義務,說明為何資源不足而無法滿足民眾的健康需要。

此外,我國通過的〈兩公約施行法〉第2條也主張「兩公約所揭示保障人權之規定,具有國內法律之效力」,同法第3條規定「適用兩公約規定,應參照其立法意旨及兩公約人權事務委員會之解釋」。換言之,透過直接承認公約內容和人權委員會的解釋,第十四號意見書所揭示的健康權與國家義務內涵,已經受到肯定。雖然在學理上,對於〈兩公約施行法〉如何影響國內法的效力,仍有所爭執。但是,健康權作為政府機關行使其職權或制定法律所應考量之重要權利,應該已經沒有爭議了。

江:但是台灣並非國際組織的正式成員,無論是聯合國或是世界衛生組織。我們目前是自主將國際法納入成為國內施行法,但這真的能夠形成國家履行健康權的義務嗎?

吳:這實際上牽涉到蠻複雜的問題。

首先,倘若將這些國際法納入,表示承認這是一項權利,對於健康權保障自然有幫助。但更重要的是,落實在政策層面時,必須要個別去檢視這些政策是否皆滿足健康權保障之要求,而不是將健康權視為道德,或軟性的權利。其次,法院必須願意接受民眾有主張健康權之法律基礎,並挑戰政策或法律的正當性。

目前在台灣,健康權的範圍與內涵仍嫌較狹隘,法院對健康權的態度也相對保守,多數法官仍未在判決過程中直接援引健康權作為基礎,進行審理。
 
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要錢不要命?貿易和健康是互斥的嗎?

江:我們嘗試再將問題更複雜化一點,加上經貿這個因素。

貿易、健康與人權算是老師的專業。台灣人喜歡「拚經濟」,長期以來,我國的經濟發展又仰賴與各國貿易交流。你認為台灣人如何看待經貿與健康的衝突?為了維持經貿關係,可否犧牲人民的健康?

吳:從現實層面觀察,台灣在整個貿易、健康與人權的論述上,多數人還是認為「生病或失能還是個人的問題」,是因為個人沒有好好照顧身體,所以才會有不好的結果,所以台灣衛生機關便曾經有過一句口號,「健康是權利,保健是義務」,認為個人有責任維護自己的健康。也因此,社會多數不會把生病後的照護責任視為國家義務,甚至會質疑為何國家要將公共資源花在照顧個人身上。

在這個概念下,即令貿易政策可能對個人健康形成威脅或侵害,社會也會認為是個人應該擔負責任,在既定政策下維護個人健康,不應該為了少數人健康可能受到影響,就去挑戰或改變可能帶來更大商業利益的貿易政策。這個概念導致了台灣在政策上面臨貿易、健康與人權間之關係失衡。

舉例來說,在討論美牛、美豬進口或是藥品專利保護與近用權之衝突上,多數論述是植基於國家有責任保障整體國民健康的概念,但很少有從個人可以主張的健康權基礎去討論這個問題。

健康雖然會在經貿談判過程中變成一個議題被提出來討論,但是政府往往沒有從權利的論述去考慮健康與貿易之間的折衝,而只是將國民健康作為可與貿易利益交換的籌碼。這種思維方式就造成我們對於貿易政策可能產生的健康權影響,往往缺乏完整之評估,也不可能透過健康權的主張抗衡其他國家在貿易交流上不合理的要求。而在Goldstein教授主編的Foundations of Global Health and Human Rights一書中,我和吳建輝合寫的 International Trade, Public Health, and Human Rights,就嘗試論述健康權應作為國際貿易的其中一個重要價值,而不應將國際貿易與健康權保障視為兩個獨立之法律體系。

江:經貿與健康的互動牽涉到一種說法,也就是說「國家經貿若發展的好,國民所得提升,那麼對於健康最終是好的影響」。這種「涓滴效應」(trickledown)的主張一時之間很難辯駁,你的看法如何?

吳:美國經濟學家Jeffery Sachs認為,如果要成就涓滴效應,多出來的經濟利益必須要全部歸給民眾。

但是今天貿易全球化或是貿易自由化所產生的利益,究竟是回歸到廣大民眾,還是回到製藥產業、跨國公司及富有國家?不無疑問。

如果是後者,對民眾來說,仍舊是沒有用處的,也無助於減輕民眾的負擔,包括因貿易自由化所帶來的健康照護近用障礙與健康權的侵害。舉例來說,中低收入國家的民眾可能因為貿易自由化而增加收入,但若其增加之收入必須用來購買因貿易自由化而大幅漲價的健康照護服務或藥物,甚至要付到更多,那不僅民眾因貿易自由化而增加的收入將歸零,甚至成為負數,更進一步將威脅其健康,而資金卻回流至製藥產業與製藥先進國,使全得球健康的不平等狀態進一步惡化。

基本上貿易自由化已經犧牲中低收入國家的某些產業利益,而希望貿易自由化所孳生的利益能夠彌補產業損失,但當這些利益又回流至他處,那麼既無法彌補受損領域也無法產生涓滴效應,對於民眾健康權的侵害,是顯而易見的。

其實貿易與健康的衝突,是長久以來的問題,主要原因在於貿易全球化或自由化的過程中,平等(fairness)的概念較少進入國際貿易法的視野中,也甚少討論貿易措施對於民眾的健康影響。

以此次Covid-19為例,貧窮國家的疫情可能較為嚴重,而有可能貢獻更多的肺炎疫苗研究受試者,但最後卻可能因為財務因素而沒有辦法優先取得疫苗,反而是大國先拿到疫苗。這裡便可以看出,當某個國家做出犧牲之後,並無法保證必然能獲得相對應的回饋。

在國際貿易上也是如此,如某個國家簽了自由貿易協定,接受較為嚴格的智慧財產權保護規範,這可能代表較貴的原開發藥廠的藥品在專利權的保護下得以維持較高的價格,而民眾便必須要付更多的錢去買藥品,從而導致健康權受到限制;在此情況下,國家從貿易自由化所獲得的利益便又吐還給藥廠。

要如何節制跨國大企業?富有國家未必能做到。因為在經貿的討論中,很多國家或是學者會說貿易歸貿易、健康歸健康。再舉一個知名的例子。當初國際上在討論藥品強制授權的規範時,對於哪些嚴重疾病可以強制授權生產藥品便產生歧見,中低收入國家便主張嚴重疾病的範圍,應該由各國依其內國狀況自行判斷,以保障國民的健康權。但是富有國家便堅持所謂「可以強制授權之嚴重疾病」必須是列舉 ,有範圍限制,以保障其製藥產業的利益。雖然最後各國對條文內容有所妥協,並同時採列舉方式(AIDS、肺結核、瘧疾)與概括方式(其他傳染病或與國家緊急危難有關之疾病);但爭議並未因此解決,富有國家仍不斷嘗試限縮強制授權的範圍,僅限國際條約中所列舉的疾病,並透過WTO機制或國內訴訟不斷挑戰中低收入國家所主張的其他疾病。由此不難看出富有國家與貧窮國家之間的矛盾、貿易自由化與健康保障之間的衝突。